临床医生床旁诊断警句（2）

本文为续集，第一集如下

啰嗦探案，公众号：离床医学临床医生床旁诊断警句（1）

临床医生床旁诊断警句（2）

①低热、咳嗽超过七天，应排除肺结核，支原体肺炎；

肺结核：

临床类型多样而复杂,多见于以下几类情况:

①混杂在缘于呼吸道症状、发热或其他相关症状/病情“因症就诊”或“为鉴别诊断就诊”患者中的新发和复发肺结核,以前者居多;

②合并于支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病等疾病中的新诊断肺结核;

③医院获得性或医疗相关性结核。

每一类型患者基础状况、易感或好发因素、临床表现、病情严重程度、治疗和预后各异,很难一概而论,需要区别情况,个体化处理。

发热：

为最常见的全身性毒性症状,多数为长期低热,每于午后或傍晚开始,次晨降至正常,可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗,或无明显自觉不适。

有的患者表现为体温不稳定,于轻微劳动后体温略见升高,虽经休息半小时以上仍常难平复；

妇女于月经期前体温增高,月经后亦不能迅速恢复正常。

当病灶急剧进展扩散时，则出现高热,呈稽留热或弛张热,可以有畏寒,但很少寒战,出汗一般也不多。

高热患者，尽管可能由于未能及时确诊治疗而持续不见改善,但全身状况相对良好,有别于其他感染如败血症发热患者的极度衰弱和委顿表现。

咳嗽咳痰:

浸润性病灶咳嗽轻微,干咳或仅有少量黏液痰。

有空洞形成时痰量增加,若伴继发感染,痰呈脓性。

合并支气管结核则咳嗽加剧,可出现刺激性呛咳,伴局限性哮鸣或喘鸣。

肺炎支原体肺炎：

是肺炎支原体(MP)引起的呼吸道急性感染性病变,过去称为“原发性非典型性肺炎”,也称为Eaton因子肺炎、冷凝集素肺炎,1964年正式命名为肺炎支原体肺炎。

可表现为无症状感染、上呼吸道感染、气管-支气管炎和肺炎,约3%～10%的感染人群发展为肺炎。

大多数表现为上呼吸道或气管支气管炎的症状,病程大部分呈亚急性、渐进性,可持续1个月以上。

MPP是经典的非典型肺炎,起初有数天到一周的无症状期,继而乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛,咳嗽明显,为发作性干咳,夜间为重,也可以产生脓痰,持久的阵发性剧咳为较为典型的表现。

一般为中等度发热,也可以不出现发热。

体检很少有阳性发现,与患者主诉不相称。

肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的一个重要特点。

胸部影像学表现变化很大,从微小病变到广泛实变都有可能。

最常见的发现是支气管周围的肺炎。

②突然寒战、高热，伴有呼吸道症状，要考虑细菌性肺炎；

常有受寒、劳累等诱因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基础疾病,1/3病前有上呼吸道感染史。

多数起病较急。

部分革兰阴性杆菌肺炎、老年人肺炎、医院内肺炎起病隐匿。

发热常见,多为持续高热,抗感染治疗后热型可不典型。

咳嗽、咳痰甚多,早期为干咳,渐有咳痰,痰量多少不一。

特殊的痰液
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肺炎链球菌肺炎：铁锈色痰‍

肺炎克雷伯杆菌肺炎：砖红色粘冻样

铜绿假单胞菌肺炎：淡绿色

厌氧菌感染：常伴臭味

金黄色葡萄球菌肺炎：黄色脓性

抗菌治疗后发展至上述典型的痰液表现已不多见。

③胸痛而无胸膜摩擦音，要注意检查有无肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹等；

无菌性肋软骨炎：

别名： 肋软骨增生症; 营养障碍性肋软骨萎缩症;Tietze综合征。

Tietze综合征是以前胸壁软骨及关节部位非化脓性肿胀疼痛为特征的良性病变,于1921年由Tietze首先描述。

多见于40岁以下的青年人。

主要临床症状是前胸壁疼痛,在此之前常有上呼吸道感染病史伴有剧烈咳嗽。

发生部位：多见于胸骨旁第2、3肋软骨,而前胸壁其他关节部位很少受累；

超过70%的病例仅为单侧单根肋软骨病变,多发者主要涉及邻近关节软骨。

疼痛程度变化较大,可为钝痛或锐痛,多位于病变所在肋软骨及相应关节附近,个别病人可放射至前胸壁,患者上肢用力外展上举、咳嗽、深呼吸、俯卧位可诱发或加重疼痛。

病变肋软骨局部肿胀伴有压痛,边界不清,与皮肤无粘连,皮肤颜色多无变化,没有发热等全身感染表现。

属自限性疾病,病程长短不一,疼痛时轻时重,反复发作,从几周到数月不等。

受累的肋软骨随疼痛减轻肿胀可逐渐消退,但也有疼痛虽已消退,而肋软骨持续肿大者。

肋间神经痛：

是肋间神经支配区疼痛综合征。

疼痛位于一或几个肋间,呈持续性,可阵发性加剧,呼吸、咳嗽和喷嚏时疼痛加剧。

检查可发现相应肋间皮肤感觉过敏和肋骨缘压痛。

带状疱疹：

是水痘带状疱疹病毒(VZV)引起的急性疱疹性皮肤病。

典型病例根据单侧性发疹，多数水疱簇集成群、沿周围神经分布、而排列成带状及伴有神经痛等特点，诊断多不困难，但对无水疱、无神经痛及其他特殊类型，应按具体情况作综合分析才能明确诊断。

在疱疹未出现前表现为顿挫性带状疱疹时，神经痛常易与其他疾病引起的疼痛相混淆，如心肌梗死、胆囊炎、阑尾炎、肾绞痛、椎间盘突出、青光眼等。

有时局部淋巴结肿大和皮肤感觉异常等早期表现，可为诊断提供线索。

一旦皮疹出现，则诊断显而易见。

④咯大量脓性臭痰，要想到肺脓肿或支气管扩张；

肺脓肿：

是由一种或多种病原体所引起的肺组织化脓性感染,早期为化脓性肺炎,继而坏死、液化,脓肿形成。

以急骤起病的高热、畏寒、咳嗽、咳大量脓臭痰,X线显示一个或数个含气液平的空洞为特征。

由于病原菌多为厌氧菌,痰常带腐臭味。

1/3的患者有不同程度咯血。

厌氧菌感染者临床过程相对较长,且有些患者可无症状。

支气管扩张：

是由于支气管及其周围肺组织反复感染,支气管炎症和阻塞,管壁破坏,导致支气管腔的不可逆性扩张。

多见于儿童和青年。

主要症状有慢性咳嗽、咳脓痰、发热和反复咯血。

咳嗽、咳痰与体位有关,当体位改变如起床或就寝时,痰量增多。

严重感染者可咳出大量脓痰,每日痰量可多达数百毫升,痰液黏稠,灰黄色,常有恶臭气味。

⑤左肩胛下持续存在罗音，应怀疑支气管扩张。

支气管扩张可累及各个肺叶,一般左侧多于右侧,下叶多于上叶。

左下叶支气管较细长,与气管形成的角度较大,并受心脏大血管的压迫,易致引流不畅,继发感染,故左下叶支气管较右下叶多见。

舌段支气管开口与下叶邻近,容易受到下叶感染的波及。

右肺中叶支气管细长,与中间支气管成锐角连接,周围有成串的淋巴结包绕。

这些淋巴结一旦肿大,可使支气管受压、扭曲、阻塞,造成中叶不张和支气管扩张,临床上称之为中叶综合征。

因此,下叶基底段、中叶和左上叶舌段均是病变好发部位。

早期可无异常体征。

典型的肺部体征：在病变部位闻及干湿性啰音、哮鸣音、管状呼吸音。